Quando las citocinas que alertan al sistema inmunitario se vuelven abundantes, la reacción puede no ser capaz de detenerse.
La solución podría estar en calmar la respuesta inmune desenfrenada.
Los esteroides son a menudo la primera opción de tratamiento. Actúan ampliamente para reducir la reacción del sistema inmunológico, pero, por supuesto, ese sistema es necesario a una intensidad menor para combatir a los invasores.
Cron afirma que el caso de covid-19, aún no está claro si los esteroides son beneficiosos o dañinos.
También hay medicamentos que interfieren con citocinas específicas. Si los esteroides son una bomba atómica, estas drogas son ataques de misiles. La idea es que dejen intacta la respuesta inmune. Por ejemplo, anakinra (Kineret) es una versión modificada de una proteina humana que bloquea los receptores para citocina IL-1.
Está aprobada por la Agencia del Medicamento y Alimentación de Estados Unidos (FDA) para la artritis reumatoide y una enfermedad inflamatoria multisistémica en bebés.
Y el emapalumab (Gamifant), un anticuerpo que sofoca la citocina interferón gamma, está aprobado para personas que están genéticamente predispuestas a una tormenta de citocinas.
"Las tormentas de citocinas causaron muchas de las muertes en la pandemia de gripe de 1918 y el brote de SARS en 2003".
La evidencia preliminar, nuevamente de China, indica que el anticuerpo tocilizumab (Actemra) puede ser beneficioso en casos de covid-19.
Este anticuerpo obstruye el receptor de IL-6, evitando que las células reciban el mensaje de IL-6.
El tocilizumab se usa normalmente para tratar la artritis y aliviar las tormentas de citocinas en pacientes con cáncer que reciben inmunoterapia.
A principios de febrero, los médicos de dos hospitales en la provincia de Anhui, en el este de China, lo probaron en 21 pacientes con covid-19 grave o crítico.
La fiebre y otros síntomas se redujeron sustancialmente en unos pocos días. Los niveles de proteina C reactiva disminuyeron en la mayoría de los pacientes. Diecinueve pacientes fueron dados de alta en aproximadamente dos semanas.
Algunos investigadores están iniciando varios ensayos clínicos de bloqueadores de citocinas para covid-19.
Tocilizumab se encuentra en estudio en Italia y China. Tocilizumab y sarilumab (Kevzara), otro anticuerpo contra el receptor de IL-6 utilizado para la artritis reumatoide, se están probando en Dinamarca. Y emapalumab y anakinra están a prueba en Italia.
Respecto de su impacto sobre pacientes Covid-19, el reumatólogo e inmunólogo pediárico de la Universidad de Alabama (Estados Unidos), Randy Cron, explica que "cuando las citocinas aumentan la actividad inmune se vuelven demasiado abundantes y es posible que el sistema inmunitario no pueda detenerse. Se propagan y atacan tejidos sanos, devorando lóbulos rojos y blancos y dañando el hígado.
"Es dificil combatir las infecciones cuando el sistema inmunológico está siendo destruido", afirma Cron.
En el SARS-CoV-2, tal como con los coronavirus SARS y MERS, la tormenta de citocinas lleva al sídrome de dificultad respiratoria aguada (SDRA), principal causa de fallecimiento en estos pacientes.
"Todavía no se tienen datos precisos, pero entre el 20 % y 30 % de los pacientes graves y con síntomas pulmonares tienen signos de haber sufrido una tormenta", agrega Roberto Cariccho, jefe de reumatología de la Universidad de temple (Estados Unidos). En algunos casos se ha observado que las células inmunes atacan los pulmones de forma rápida y violenta, generando fibrosis.
En filadelfia, el hospital donde trabaja el doctor Roberto Caricchio participa en un ensayo de sarilumab.
Si los pacientes no quieren arriesgarse a estar en el grupo de placebo, los médicos también recetan tocilizumab, otros tratamientos anti-citocinas o esteroides.
Caricchio afirma que un paciente que tenía enfermedad pulmonar y una tormenta de citocinas mejoró bastante con tocilizumab.
agrega que es importante que los médicos desarrollen un plan de tratamiento para atacar tanto la fuerte tormenta de citocinas como la infección viral que la causó.
Pero para que cualquier tratamiento funcione, los médicos deben detectar la tormenta. "El mayor truco en la tormenta de citocinas es reconocerla", dice Schulert.
Los médicos advierten que "si tu sistema inmunológico te está matando, entonces necesitas hacer algo".
Él, Caricchio y Cron recomiendan que todos los que estén lo suficientemente enfermos como para ser ingresados en el hospital con covid-19 se realicen una prueba económica de ferritina en la sangre.
Los tres hospitales donde trabajan estos médicos han instituido tales pruebas, al igual que muchos otros centros médicos académicos.
Las pautas provisionales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC), actualizadas al 3 de abril, detallan que los niveles altos de PCR y ferritina pueden estar correlacionados con enfermedades más graves.
La recomendaciones de la Organización Mundial de la salud, sin embargo, no hacen mención a las tormentas de citocinas.
Respecto de la fisiopatología del covid-19, el doctor Glenn Hernández Poblete, profesor titular del Departamento de Medicina Intensiva de la Pontificia Universidad Católica (Chile), sostiene que "no se conoce completamente, pero sí sabemos algunas cosas. cuando empiezan los síntomas, al tercer o cuarto día después del contagio, se asocia a una viremia. Por razones desconocidas, un porcentaje de los pacientes solo hace síntomas muy leves, pero otros hacen enfermedades graves. El virus llega al pulmón y desencadena por distintos mecanismos una potente repuesta a la inmunidad innata. Yo lo explico así: cuando hay un lobo en el bosque matando ovejas, se puede contratar a un cazador o quemar el bosque, el lobo de igual modo morirá. La inmunidad innata quema el bosque, así funciona. Por esto los pacientes hacen neumonía y fallo respiratorio. Entre la segunda y tercera semana, hay pacientes en que esta respuesta enloquece, se hace inmanejable y produce una inflamación del pulmón y un fallo respiratorio que lleva a que necesite ayuda respiratoria. A veces esto se acompaña de un estado hiperinflamatorio, donde puede haber disfunción de coagulación, ua gran tendencia a la trombosis, fallo de otros órganos y si esto no se remedia la muerte del paciente.
Cuanto antes puedan tratar los médicos la tormenta de citocinas, mejores serán los resultados asegura Cron. "Si tu sistema inmunológico te está matando, entonces necesitas hacer algo".
www.bbc.com y www.savalnet.cl
Mr. Carter
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